亞克隆耐藥突變對靶向治療癌癥的影響

 　　亞克隆耐藥突變對靶向治療癌癥的影響
　　過去，選擇什么樣的治療方法是根據腫瘤的組織學特征和病人的臨床表征來決定的，很少或者沒有注意到賦予腫瘤細胞異常增殖能力的分子突變。不出意料的是，這類非靶向且有細胞毒性的治療方法在臨床上獲益甚微，且毒副作用很大。
　　在過去的十年，腫瘤醫學已經發生很大變化，越來越多的靶向治療方法出現了。這些治療方法靶向作用于腫瘤中特定的分子的變化。目前只有幾種藥物常用于臨床治療，它們更多的是處于臨床試驗。靶向治療方法往往與一個相關診斷分析結合使用，這項診斷分析是為了測試分子水平上的變化是否存在。分子水平上的變化可以從側面判斷病人傾向于對哪種特定的藥物有反應。一個有顯著臨床效果的靶向治療方法應該是能夠限制腫瘤生長速率的，而且要對大多數腫瘤細胞起作用。
　　然而，有些病人的腫瘤的自身特異性可能非常高，這是因為腫瘤細胞群是在不斷發展的。大規模的測序結果表明，大多數人類的腫瘤都有克隆突變，這是測序的腫瘤樣本中大多數惡性細胞的共有特點。越來越多的證據表明，腫瘤包含很多亞克隆突變。亞克隆突變是出現在少數細胞或少數腫瘤細胞群中的基因突變。這些亞克隆是來源于初始克隆，亞克隆攜帶了額外的突變，且只在少部分的人群里面出現。值得注意的是，很多亞克隆突變是不能用常規的臨床檢驗方法來檢測的，因為突變的量往往低于實際的zui低靈敏值。取樣不當也可能造成亞克隆突變的丟失。
　　靶向治療應該直接作用于初始克隆，因為只有這樣，治療方法才幾乎對所有癌細胞都有效。對那些依賴于單一驅動突變的癌癥來說，這樣的治療方法的效果可能會很好。就拿由早幼粒細胞白血病蛋白（PML）——維甲酸受體α（RARA）融合蛋白所導致的急性早幼粒細胞白血病來說，用全反式維甲酸(ATRA)和砷來靶向治療這種白血病的效果很好。亞克隆突變在這些疾病的癌細胞中出現的量是變化的，但這些突變對ATRA和砷仍然是敏感的，因為它們是源自于初始克隆，初始克隆包含有對治療敏感的PML-RARA融合蛋白。所以說，這些疾病還是可以治愈的。有時，在PML和RARA基因中的點突變可能使得機體產生耐藥性，即使是這些癌細胞的基因的一點點改變也會阻礙疾病的治愈。對于大多數類型的癌癥，以單個分子作為目標的靶向治療的效果很難持久，這是由于有很多其他類似的分子會有耐藥性。如果亞克隆帶來的突變使機體產生了耐藥性，在治療期間，腫瘤細胞又會迅速繁殖形成新的腫瘤塊。
　　近來研究已證明人類癌癥基因異質性是廣泛存在的，這些基因異質性代表著一個預先存在的耐藥克隆庫。現在zui常用的分子靶向治療方法有：靶向作用于ABL的酪氨酸激酶抑制劑、靶向作用于KIT的、MAPK通路抑制劑、靶向作用于EGFR的方法和靶向作用于BRAF和（或）MEK的方法。
　　就拿酪氨酸激酶抑制劑靶向作用于KIT這一方法來說，KIT是一種酪氨酸激酶受體，在90%胃腸道間質瘤（GISTs）中過度表達。可以用阿瑪替尼靶向抑制KIT的過度表達。只有與KIT配體（也被稱為干細胞因子或肥大細胞生長因子）結合的情況下，KIT才會被激活。KIT被激活的過程也導致了細胞生長信號通路的激活，如MAPK通路、PI3K通路。KIT過度表達會導致細胞生長失控，在80%的GISTs可以找到這種突變。KIT的突變使得它對阿瑪替尼更加敏感，而不是產生對阿瑪替尼的耐藥性。缺乏KIT突變卻有酪氨酸激酶受體突變（也就是α血小板衍生生長因子受體突變）的患者，對對伊馬替尼也敏感。不幸的是，大多數病人在用阿瑪替尼治療兩年后就會產生抗藥性，主要是KIT的激酶結構域或PDGFRA產生繼發性突變。在抗伊馬替尼的環境中可以使用TKIs，對第二線TKIs的靈敏度的差異取決于特定的伊馬替尼耐藥突變。
　　再用MAPK通路抑制劑作為一個例子，MAPK信號通路是一個關鍵的細胞信號通路，它包括了感知細胞外刺激和對刺激做出回應，如生長因子和炎癥介質。刺激（配體）與生長因子等結合并促進酪氨酸激酶受體二聚化，如KIT, PDGFRA, 和EGFR，進而激活了受體的胞內酶結構域。激酶結構域介導的Ras蛋白(HRAS, KRAS或NRAS)的磷酸化，進一步使得RAF激酶(ARAF, BRA 或CRAF)磷酸化，這一反應會使得RAF激酶被二聚化和激活。被二聚化的RAF激酶接著使得MEK磷酸化，進而使得ERK磷酸化，然后進入細胞核，調節多種轉錄因子的活性從而調節基因表達。這種調節方式，MAPK信號通路會促進細胞增長，從而激活任何對腫瘤有利的物質。美國多個食品藥品管理局批準了專門針對這條途徑的蛋白質的靶向藥物，更多相似藥物正在研究中。到目前為止，盡管RAS家族是人類癌癥原癌基因中突變zui多的種類，但還是很難選擇靶向RAS家族的藥物。
　　研究清楚分子靶向治療方法相關的耐藥機制，就可以預先鑒定出病人可能會產生的耐藥性，從而提前做好準備，zui終能夠提高治療效果。